فیزیوتراپی نکروز آواسکولار | درمان نکروز آواسکولار بدون جراحی

نکروز آواسکولار یا استئونکروز که در اصطلاح عمومی به آن سیاه شدن استخوان یا مرگ بافت استخوانی گفته می شود، ناشی از قطع موقت یا دائمی خون رسانی به ساختار داخلی استخوان است. اگر اختلال در مراحل ابتدایی شناسایی شود، مدیریت صحیح پزشکی و مداخله تخصصی توانبخشی و فیزیوتراپی نکروز آواسکولار می تواند با تقویت سیستم عضلانی اطراف مفصل، کاهش بار های تخریبی و تحریک فرایند های بیولوژیک استخوان سازی، از تخریب بافتی و فروریزی کامل مفصل جلوگیری کند.

هنگامی که رگ های تغذیه کننده استخوان دچار انسداد یا آسیب فیزیکی می شوند، سلول های زنده استخوانی به مرور زمان می میرند و توانایی تحمل بارهای مکانیکی وزن بدن را از دست می دهند. شایع ترین محل بروز این عارضه، سر استخوان ران در مفصل لگن است، هرچند مفاصل زانو، شانه و مچ پا نیز ممکن است دچار این آسیب شوند. در کلینیک تخصصی فیزیوتراپی کیوان در غرب تهران، هدف اصلی برنامه های درمانی مبتنی بر شواهد، مدیریت علمی فشار مکانیکی، حفظ استقلال حرکتی بیمار و پیشگیری از رسیدن به مراحل پیشرفته جراحی تعویض مفصل است.

نکروز آواسکولار چیست و چگونه مفصل را درگیر می کند؟

استخوان ها بافت هایی زنده و پویا هستند که به طور مداوم در حال بازسازی، جذب و تولید مجدد سلول های جدید می باشند. این فرایند حیاتی تنها با وجود یک شبکه خونی سالم و کارآمد میسر است. نکروز آواسکولار زمانی اتفاق می افتد که جریان خون رسانی به بخشی از استخوان به طور موقت یا دائم قطع می شود. بدون خون، اکسیژن و مواد مغذی به سلول های استخوانی نمی رسد و این امر منجر به مرگ سلولی یا همان استئونکروز می گردد. با مرگ بخشهایی از استخوان، ساختار داخلی آن ضعیف شده و دچار ریز ترک ها می شود و در نهایت زیر بار وزن بدن فرو می ریزد.

شایع ترین محل بروز این بیماری سر استخوان ران (فمور) در محل اتصال به مفصل لگن است، هرچند که مفاصل دیگری مانند زانو، شانه، مچ پا و مچ دست نیز ممکن است دچار این عارضه شوند. هنگامی که سر استخوان ران شکل کروی و صاف خود را از دست می دهد و متلاشی می شود، غضروف مفصلی روی آن نیز تخریب شده و ساییدگی شدید مفصل رخ می دهد. این بیماری می تواند افراد را در هر رده سنی درگیر کند، اما شیوع آن در سنین چهل تا شصت و پنج سالگی و به ویژه در میان آقایان بیشتر گزارش شده است.

علل و عوامل خطرساز در سیاه شدن سر استخوان

پیدایش این بیماری معمولا ناشی از یک عامل واحد نیست و می تواند ترکیبی از آسیب های فیزیکی و مشکلات سیستمیک بدن باشد. پزشکان و محققان عوامل گوناگونی را شناسایی کرده اند که به طور مستقیم جریان خون مفصل را مختل کرده یا کیفیت بافت استخوانی را کاهش می دهند. شناخت این عوامل به پیشگیری و مدیریت بهتر بیماری کمک شایانی میکند.

برای درک بهتر علل بروز این اختلال، می توان عوامل محرک را در دسته بندی های مشخصی بررسی کرد. بروز این بیماری میتواند ناشی از حوادث ناگهانی یا عادات رفتاری و دارویی طولانی مدت باشد که در زیر به مهم ترین آنها اشاره میکنیم:

علائم و مراحل پیشرفت بیماری نکروز آواسکولار

نکروز آواسکولار بیماری موذی و تدریجی است. در مراحل اولیه، ممکن است هیچ علامتی وجود نداشته باشد و بیمار بدون درد به فعالیت های روزمره خود ادامه دهد. با این حال، با گسترش مرگ سلولی و ضعیف شدن استخوان، علائم آشکار می شوند و کیفیت زندگی فرد را به شدت تحت تاثیر قرار می دهند.

آگاهی از نشانه های این بیماری به تشخیص زودرس کمک میکند، چرا که زمان طلایی درمان دقیقا قبل از فروریختن استخوان است. بیماران معمولا با علائم مشخصی به کلینیک تخصصی فیزیوتراپی کیوان مراجعه می کنند که تغییرات مفصلی آنها را نشان می دهد:

• درد عمیق در کشاله ران یا باسن: این درد معمولا اولین نشانه است که ممکن است به جلوی ران یا حتی زانو تیر بکشد و با تحمل وزن شدید تر شود.
• درد در حالت استراحت و شبانه: با پیشرفت عارضه، درد دیگر محدود به فعالیت نیست و حتی در زمان خواب و استراحت نیز بیمار را آزار می دهد.
• کاهش دامنه حرکتی مفصل: چرخش داخلی مفصل لگن و باز شدن آن به تدریج محدود و دردناک می شود.
• لنگیدن هنگام راه رفتن: بیمار برای کاهش فشار روی پای آسیب دیده، الگوی راه رفتن خود را تغییر می دهد که اصطلاحا به آن لنگش آنتالژیک می گویند.

مراحل چهارگانه تخریب استخوان در استئونکروز

پزشکان برای تعیین برنامه درمانی، شدت بیماری را بر اساس یافته های رادیولوژی و ام آر آی به چهار مرحله اصلی تقسیم میکنند. تعیین دقیق این مراحل مشخص میکند که آیا بیمار کاندید مناسبی برای روشهای غیر جراحی است یا باید به فکر جراحی های پیشرفته باشد.

مراحل پیشرفت این عارضه نشان دهنده میزان بقا یا تخریب ساختار هندسی سر استخوان ران است. در ادامه جزئیات هر یک از این مراحل را بررسی میکنیم تا دید بهتری از سیر بیماری داشته باشید:

درمان نکروز آواسکولار بدون جراحی

یکی از بزرگترین دغدغه های بیماران این است که آیا می توان بدون رفتن به اتاق عمل، این بیماری را مهار کرد و در پاسخ به این سوال به طور مستقیم به مرحله تشخیص بیماری بستگی دارد. اگر بیماری در مراحل یک و دو (پیش از فروریختن سر استخوان) شناسایی شود، درمان های غیر جراحی و به ویژه فیزیوتراپی نکروز آواسکولار نه تنها یک گزینه در دسترس، بلکه بهترین خط دفاعی برای حفظ مفصل طبیعی خود بیمار است.

برای دستیابی به یک درمان غیرجراحی موفق، پزشکان و فیزیوتراپیست ها از یک پروتکل جامع چند جانبه استفاده می کنند. این روش ها با هدف کاهش فشار روی استخوان مرده و تحریک فرآیند های ترمیم طبیعی بدن طراحی شده اند و شامل موارد زیر می شوند:

• کاهش تحمیل وزن با وسایل کمکی: استفاده موقت از عصای زیر بغل یا واکر به مدت چند هفته یا چند ماه باعث میشود بار مکانیکی کمتری به سر استخوان فمور وارد شود و فرصت برای بازسازی عروق فراهم گردد.
• درمانهای دارویی تخصصی: استفاده از داروهای گشادکننده عروق برای افزایش جریان خون استخوان، داروهای ضد انعقاد برای جلوگیری از لخته شدن خون در مویرگها و بیس فسفوناتهایی مانند آلندرونیت برای کاهش سرعت تخریب و بازجذب استخوان.
• اصلاح سبک زندگی و رژیم غذایی: قطع کامل مصرف الکل، کاهش دوز کورتون تحت نظر پزشک معالج، کنترل قند و چربی خون و مصرف مکملهای کلسیم و ویتامین دی سه جهت تقویت بافت استخوانی.
• تزریق سلولهای بنیادی: روشی نوین که در آن سلولهای بنیادی را به ناحیه آسیب دیده تزریق میکنند تا بازسازی و ترمیم بافت استخوانی مرده تحریک شود.

مقایسه روش های درمانی جراحی و غیر جراحی

وقتی بیماری به مراحل پیشرفته می رسد یا روش های محافظه کارانه پاسخگو نیستند، گزینه های جراحی مطرح می شوند. تصمیم گیری میان جراحی و درمان غیر جراحی به سن بیمار، میزان درد، سطح فعالیت و از همه مهم تر، وضعیت سر استخوان ران در تصاویر پزشکی بستگی دارد.

پزشکان ارتوپد برای تصمیم گیری نهایی، مزایا و معایب هر روش را برای بیمار تشریح می کنند. در جدول زیر، مقایسه ای خلاصه میان روش های جراحی متداول و روش های درمان بدون جراحی آورده شده است:

نقش کلیدی فیزیوتراپی نکروز آواسکولار در بهبود بیماران

در میان تمام روش های محافظه کارانه، فیزیوتراپی نکروز آواسکولار جایگاه ویژه ای دارد. فیزیوتراپی به عنوان یک درمان پویا، تلاش میکند تا عضلات اطراف مفصل لگن و ران را تقویت کرده و فشار وارد بر استخوان آسیب دیده را به بافت های عضلانی منتقل کند. همچنین با بهبود گردش خون موضعی، روند تغذیه استخوان را بهبود می بخشد.

 این برنامه ها ترکیبی از تکنیک های دستی، تمرین درمانی و استفاده از تجهیزات الکتروتراپی پیشرفته هستند که به شرح زیر به بیمار کمک می کنند:

• الکتروتراپی و مدالیته های نوین: استفاده از دستگاه های تحریک الکتریکی و میدان های الکترومغناطیسی پالسی که جریان خون را در عمق مفصل افزایش داده و استخوان سازی را تحریک می کنند.
• لیزر درمانی پرتوان و تکار تراپی: این تکنیک ها با انتقال انرژی به بافت های عمیق لگن، التهاب و درد مفصل را کاهش داده و سرعت ترمیم سلولی را بالا می برند.
• آب درمانی (هیدروتراپی): انجام تمرینات ورزشی در آب گرم به دلیل خاصیت شناوری آب، فشار وزن را از روی سر استخوان ران برمیدارد و به بیمار اجازه می دهد بدون درد، مفاصل خود را حرکت دهد و عضلاتش را تقویت کند.
• ورزش درمانی علمی و تمرینات اصلاحی: طراحی تمرینات کششی و تقویتی خاص که دامنه حرکتی مفصل را حفظ کرده و مانع از کوتاهی عضلات لگن می شوند.

همچنین فیزیوتراپی برای کشیدگی کشاله ران نیز به شدت مناسب و کاربردی است.

تمرینات ورزشی و اصلاحی برای بیماران مبتلا به نکروز لگن

انجام تمرینات ورزشی در بیماران مبتلا به نکروز آواسکولار نیاز به دقت و ظرافت بالایی دارد. هرگونه تمرین سنگین یا ضربه ای می تواند فشار روی سر استخوان ران را افزایش داده و موجب شکستگی آن شود. بنابراین، تمرینات باید کاملا ایمن، کنترل شده و بدون تحمل وزن مستقیم روی زمین (غیر زنجیره بسته شدید) باشند.

برای تقویت عضلات حمایت کننده مفصل ران بدون ایجاد آسیب ساختاری، تمرینات ملایم و ایزومتریک بهترین گزینه هستند.

راهکار های پیشگیری از سیاه شدن استخوان ران

همواره پیشگیری ساده تر، کم هزینه تر و مطمئن تر از درمان است. از آنجا که نکروز آواسکولار در بسیاری از موارد به دلیل سبک زندگی یا بیماری های زمینه ای ایجاد می شود، با اتخاذ تصمیمات هوشمندانه می توان خطر ابتلا به این عارضه دردناک را به حداقل رساند.

برای محافظت از سلامت استخوان ها و حفظ جریان خون رسانی قوی به مفاصل، رعایت اصول بهداشتی و تغذیه ای زیر توصیه می شود:

• مدیریت مصرف دارو های کورتونی: اگر به دلیل بیماری خاصی مجبور به استفاده از کورتون هستید، همواره با پزشک خود مشورت کنید تا کمترین دوز موثر را برای کوتاه ترین زمان ممکن برای شما تجویز کند.
• ترک یا کاهش شدید مصرف الکل: الکل یکی از دشمنان اصلی عروق ریز استخوانی است؛ ترک آن به سلامت کبد و عروق کمک شایانی می کند.
• کنترل منظم بیماری های زمینه ای: افرادی که مبتلا به دیابت، فشار خون بالا، چربی خون یا بیماری های خونی هستند، باید با مصرف منظم داروها و رژیم غذایی مناسب، بیماری خود را تحت کنترل نگه دارند.
• ورزش منظم و تغذیه سالم: انجام ورزش های هوازی سبک مانند پیاده روی و شنا جریان خون کل بدن را بهبود می بخشد. همچنین مصرف غذا های سرشار از کلسیم و ویتامین دی به همراه قرارگیری در معرض نور خورشید به تقویت ساختار استخوان کمک می کند.

سوالات متداول درباره فیزیوتراپی نکروز آواسکولار

۱. آیا سیاه شدن سر استخوان ران همیشه نیاز به جراحی تعویض مفصل دارد؟

خیر، تعویض مفصل تنها در مراحل پیشرفته (مرحله سه و چهار) که سر استخوان کاملا فرورفته و مفصل ساییده شده است کاربرد دارد. در مراحل اولیه بیماری (مراحل یک و دو) می توان با کمک روش های غیر جراحی مانند داروها، استراحت و فیزیوتراپی نکروز آواسکولار روند بیماری را متوقف و از جراحی پیشگیری کرد.

۲. فیزیوتراپی چگونه به درمان بدون جراحی نکروز آواسکولار کمک میکند؟

فیزیوتراپی با استفاده از جریان های الکتریکی، مغناطیسی و تمرینات تخصصی، جریان خون را در بافت عمقی استخوان ران افزایش می دهد. همچنین با تقویت عضلات حمایت کننده لگن، بار و فشار مکانیکی را از روی سر استخوان ران برداشته و مانع از شکستگی و متلاشی شدن آن می شود.

۳. آیا راه رفتن برای بیمار مبتلا به نکروز آواسکولار مضر است؟

راه رفتن طولانی مدت و بدون محافظت تحت فشار مستقیم وزن بدن در فاز های حاد بیماری می تواند خطرناک باشد و سرعت تخریب استخوان را افزایش دهد. معمولا توصیه می شود بیماران در مراحل فعال بیماری از عصای زیر بغل یا واکر استفاده کنند تا بار کمتری به مفصل وارد شود، اما بی حرکتی کامل نیز به دلیل ضعیف کردن عضلات توصیه نمی شود.

۴. چقدر طول میکشد تا تاثیر درمان های غیرجراحی و فیزیوتراپی مشخص شود؟

ترمیم بافت استخوانی فرآیندی زمان بر است. به طور معمول، برای مشاهده نتایج مثبت پایدار، کاهش درد و افزایش دامنه حرکتی مفاصل به حداقل سه تا شش ماه فیزیوتراپی منظم، تمرینات اصلاحی و مراقبت در تحمیل وزن نیاز است. سیر بهبود بیمار با تصویربرداریهای دوره ای ام آر آی ارزیابی می شود.

۵. آیا رژیم غذایی خاصی برای بهبود نکروز آواسکولار وجود دارد؟

بله، رژیم غذایی کم چرب برای پیشگیری از انسداد عروق استخوانی بسیار مهم است. همچنین مصرف مواد غذایی غنی از کلسیم، منیزیم، ویتامین دی سه و ویتامین کا دو به همراه پرهیز کامل از مصرف الکل و دخانیات می تواند به روند بازسازی استخوان و سلامت عروق خونی کمک به سزایی کند.

۶. آیا کودکان هم ممکن است به نکروز آواسکولار مبتلا شوند؟

بله، نوع خاصی از نکروز آواسکولار سر استخوان ران در کودکان وجود دارد که به بیماری پرتس معروف است. این بیماری معمولا در سنین چهار تا ده سالگی رخ می دهد و خوشبختانه قدرت ترمیم و بازسازی استخوان در کودکان بسیار بالاتر از بزرگسالان است و درمان های محافظه کارانه نتایج بسیار بهتری به همراه دارند.

۷. از کجا بفهمم درد لگن من ناشی از نکروز است یا گرفتگی عضلانی ساده؟

درد های عضلانی معمولا پس از چند روز استراحت و گرم کردن بهبود می یابند و با لمس عضلات تشدید می شوند. اما درد نکروز آواسکولار دردی عمیق، مبهم و ضربان دار در کشاله ران است که با ایستادن و راه رفتن طولانی شدت می یابد و با استراحت ساده به طور کامل برطرف نمی شود. برای تشخیص قطعی، معاینه پزشک ارتوپد و انجام اسکن ام آر آی الزامی است.

علیرضا کیوان داریان

اینجانب علیرضا کیوان داریان با کد نظام پزشکی: ف-4037 مولف پنج کتاب و نویسنده ده ها مقاله در مطبوعات کشور ، روزنامه نگار، کارشناس برنامه های صداوسیما، فیزیوتراپیست اسبق فدراسیون شمشیربازی، مشاور توسعه سلامتی و مدرس دوره های آموزشی وزارت امور خارجه، محقق شرکت های سازنده تجهیزات فیزیوتراپی،پس از ۲۴ سال تجربه کلینیکی و بالینی در بخش های فیزیوتراپی، آی سی یو و سی سی یو بیمارستان های مختلف تهران و سال ها تجربه به عنوان مسئول فنی فیزیوتراپی درمانگاه زعفرانیه و کار در دیگر کلینیک های تخصصی و همکاری باتیم های مطرح ورزشی و گذراندن دوره های ویژه درمان های دستی ستون فقرات و اندامهای تحتانی و فوقانی، الکتروتراپی و اگزر سایز تراپی نزد اساتید صاحب نام داخل و خارج از کشور و تهیه مدرن ترین دستگاه های فیزیوتراپی و کلینیک  مطابق بالاترین استانداردهای پزشکی جهان، کلینیک تخصصی فیزیوتراپی کیوان را در تهرانسر دایر کردم.